Ce que l’Assurance Maladie ne Couvre PAS en Suisse — La Liste
L’essentiel en 3 phrases
La LAMal rembourse les soins médicaux nécessaires, efficaces et économiques — mais elle laisse de nombreuses prestations totalement à votre charge. Les soins dentaires, la médecine alternative non reconnue, les lunettes, les médicaments non listés et les traitements à l’étranger hors urgence font partie des principaux postes non couverts par l’assurance maladie suisse. Connaître ces lacunes, c’est savoir exactement où une assurance complémentaire LCA peut vous protéger — et éviter les mauvaises surprises sur votre facture.
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Ce que vous devez savoir
La LAMal : un filet de sécurité, pas une couverture totale
La LAMal est l’assurance maladie de base obligatoire pour toute personne résidant en Suisse. Elle est définie par la loi fédérale et identique dans toutes les caisses maladie : Helsana, CSS, Swica, Assura, Concordia ou autre — le catalogue des prestations remboursées est exactement le même partout.
Ce que la LAMal rembourse doit répondre à trois critères cumulatifs fixés par l’OFSP :
- Efficacité : le traitement doit avoir une utilité médicale démontrée
- Adéquation : il doit être approprié à la maladie
- Économicité : il ne doit pas coûter plus que nécessaire
Tout ce qui sort de ces trois critères n’est tout simplement pas remboursé.
La LCA, l’autre face du système
En parallèle de la LAMal existe la LCA (Loi sur le contrat d’assurance), qui encadre les assurances complémentaires. Ces assurances — hospitalière, dentaire, médecines alternatives, lunettes — sont facultatives et leurs tarifs, prestations et conditions varient librement d’un assureur à l’autre.
C’est précisément pour combler les lacunes de la LAMal que ces complémentaires existent. Mais encore faut-il savoir ce qu’il faut combler.
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Les principales exclusions de la LAMal
1. Les soins dentaires (presque totalement exclus)
C’est la lacune la plus douloureuse — au propre comme au figuré. La LAMal ne rembourse pas les soins dentaires dans la grande majorité des cas : détartrage, plombage, couronne, implant, orthodontie… tout cela est entièrement à votre charge.
Les rares exceptions : une maladie systémique grave affectant les dents (cancer de la mâchoire, par exemple) ou un accident — mais seulement si l’assurance accidents (LAA) ne prend pas en charge.
Une extraction simple coûte entre CHF 150 et CHF 400. Une couronne ? Entre CHF 1’500 et CHF 2’500. Un implant ? Comptez CHF 3’000 à CHF 5’000 par dent. Sans assurance dentaire complémentaire, la facture peut vite devenir problématique.
2. Les lunettes et lentilles de contact
La LAMal ne rembourse ni les lunettes, ni les lentilles de contact pour les adultes. Elle contribue à certains verres correcteurs pour les enfants jusqu’à un âge défini, et dans des cas de déficiences visuelles importantes — mais les montures ne sont jamais prises en charge.
Une paire de lunettes de vue avec correction représente facilement CHF 300 à CHF 800 en optique. Les complémentaires « ambulatoires » remboursent souvent une partie de ce montant, avec des plafonds annuels typiquement entre CHF 150 et CHF 500.
3. La médecine alternative (partiellement)
Certaines médecines alternatives ont été intégrées à la LAMal : l’acupuncture, la médecine anthroposophique, la médecine traditionnelle chinoise, l’homéopathie et la phytothérapie — mais uniquement si le médecin traitant est titulaire d’un titre de formation reconnu.
En dehors de ce cadre strict, les consultations chez un naturopathe, ostéopathe, kinésiologue ou autre thérapeute non médecin ne sont pas remboursées par la LAMal. Ce sont les assurances complémentaires médecines alternatives qui couvrent ces prestations.
4. Les médicaments non listés
Seuls les médicaments figurant sur la liste des spécialités (LS) de l’OFSP sont remboursés. Les produits hors liste — de nombreux compléments alimentaires, certains médicaments homéopathiques, des traitements non homologués — restent à votre charge.
Attention aussi aux médicaments « off-label » (utilisés hors de leur indication officielle) : leur remboursement est soumis à des conditions strictes et souvent refusé sans démarche préalable.
5. Les soins à l’étranger (hors urgences)
La LAMal rembourse les soins d’urgence à l’étranger, mais avec un plafond : le double du tarif que le même soin aurait coûté en Suisse. Et en dehors des pays de l’UE/AELE où des accords existent, les montants réels peuvent dépasser largement ce plafond.
Un voyage médical planifié à l’étranger ? Non remboursé. Les soins continus pour une maladie chronique lors d’un séjour prolongé hors Suisse ? La couverture est limitée dans le temps. Une assurance voyage avec couverture médicale est indispensable pour tout déplacement prolongé.
6. La chirurgie esthétique
La chirurgie purement esthétique — rhinoplastie, liposuccion, augmentation mammaire — n’est pas remboursée. La frontière avec la chirurgie reconstructrice (remboursée) peut être floue, mais dans le doute, l’assureur tranche en sa défaveur.
7. Les cures et séjours en établissement de convalescence non reconnus
Toutes les cliniques et établissements ne sont pas sur la liste des hôpitaux reconnus par votre canton. Un séjour dans un établissement hors liste peut n’être que partiellement ou pas du tout remboursé.
8. La contraception pour les adultes
La LAMal ne rembourse pas les contraceptifs pour les adultes (pilule, stérilet, implant). Seuls les contraceptifs prescrits avant un certain âge bénéficient d’une prise en charge partielle. Pour les adultes, c’est une dépense personnelle.
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Guide pratique : que faire face à une exclusion ?
Étape 1 : Vérifiez avant de vous faire soigner
Avant tout traitement coûteux, demandez à votre caisse maladie si la prestation est remboursée. Vous pouvez le faire par téléphone, via votre espace client ou en envoyant une demande de garantie de prise en charge. C’est votre droit, et c’est gratuit.
Étape 2 : Évaluez votre besoin en complémentaire
Faites la liste de vos dépenses annuelles « hors LAMal » :
- Soins dentaires réguliers ?
- Lunettes ou lentilles ?
- Consultations chez un thérapeute alternatif ?
- Voyages fréquents à l’étranger ?
Si ces postes représentent plusieurs centaines de francs par an, une complémentaire peut être rentable. Comparez les offres complémentaires sur Comparateur.ch pour évaluer le ratio prime/prestations.
Étape 3 : Contestez si vous pensez que le refus est injustifié
Un refus de remboursement n’est pas toujours définitif. Vous pouvez :
1. Demander à votre médecin de justifier médicalement la nécessité du traitement
2. Envoyer une opposition formelle à votre caisse maladie dans les 30 jours suivant la décision
3. Saisir l’ombudsman de l’assurance maladie (service gratuit)
Erreurs à éviter
- Souscrire une complémentaire après un problème de santé : les assureurs LCA peuvent refuser ou exclure des conditions préexistantes. Idéalement, souscrivez lorsque vous êtes en bonne santé.
- Croire que « remboursé partiellement » signifie remboursé à 100% : même pour les prestations LAMal, votre franchise et votre quote-part (10%, max CHF 700 par an pour les adultes) s’appliquent.
- Oublier de demander une garantie de prise en charge avant une opération coûteuse ou un séjour hospitalier.
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Comparatif : LAMal vs complémentaires pour les principales exclusions
| Domaine | LAMal | Complémentaire typique |
|---|---|---|
| Soins dentaires | ❌ Non remboursé (sauf exceptions rares) | ✅ 50–75% selon contrat |
| Lunettes / lentilles | ❌ Non remboursé (adultes) | ✅ CHF 150–500/an selon contrat |
| Ostéopathie / naturopathie | ❌ Non remboursé | ✅ Selon contrat |
| Acupuncture (médecin formé) | ✅ Remboursé | — |
| Médicaments hors liste | ❌ Non remboursé | ✅ Parfois partiellement |
| Soins d’urgence à l’étranger | ✅ Limité (2× tarif CH) | ✅ Extension possible |
| Soins planifiés à l’étranger | ❌ Non remboursé | ✅ Certains contrats |
| Chirurgie esthétique | ❌ Non remboursé | ❌ Généralement non |
| Contraception (adultes) | ❌ Non remboursé | ✅ Certains contrats |
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Par canton : ce qui peut varier
La LAMal est fédérale, donc les exclusions sont identiques dans tous les cantons. Mais plusieurs éléments varient selon votre lieu de résidence :
| Canton | Spécificité notable |
|---|---|
| Genève | Niveau de primes parmi les plus élevés de Romandie — l’optimisation (franchise, modèle) est cruciale |
| Vaud | Primes élevées, mais accès à de nombreux réseaux de soins alternatifs HMO/médecin de famille |
| Valais | Primes plus basses que la moyenne romande — les complémentaires restent accessibles |
| Neuchâtel | Primes dans la moyenne, bonne offre de médecins conventionnés |
| Fribourg | Canton bilingue, offre variée, primes dans la moyenne |
| Jura | Parmi les primes les plus basses de Romandie |
| Berne (Jura bernois) | Primes intermédiaires, mêmes règles fédérales |
Pour les frontaliers français, la situation est différente : selon votre canton de travail et votre situation, vous pouvez bénéficier du droit d’option (couverture en France via la CMU/PUMA plutôt que la LAMal). Les exclusions et les logiques de remboursement sont alors entièrement différentes.
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FAQ
La LAMal rembourse-t-elle les soins chez un chiropraticien ?
Oui, partiellement. Les soins chiropratiques sont reconnus par la LAMal, mais uniquement chez un chiropraticien reconnu (titulaire du diplôme fédéral). Les séances sont soumises à votre franchise et quote-part.
Mon enfant a-t-il droit à plus de prestations que moi ?
Oui, sur certains points. Les enfants bénéficient notamment d’une prise en charge de certains verres correcteurs et d’examens préventifs remboursés. Les primes pour les enfants sont nettement inférieures à celles des adultes, et les enfants sont exonérés de quote-part.
Si je suis hospitalisé à l’étranger en urgence, que rembourse la LAMal ?
La LAMal rembourse les soins d’urgence à l’étranger jusqu’au double du tarif suisse équivalent. Si la facture dépasse ce plafond — ce qui arrive fréquemment hors Europe — la différence est à votre charge. Une assurance voyage ou une complémentaire avec couverture mondiale est recommandée.
Puis-je déduire les frais dentaires de mes impôts ?
Les frais médicaux non remboursés, dont les frais dentaires, peuvent être déduits de votre revenu imposable — mais seulement la partie qui dépasse un certain pourcentage de votre revenu net (variable selon le canton). Gardez toutes vos factures dentaires pour votre déclaration d’impôts.
Une complémentaire peut-elle me refuser à cause d’une maladie préexistante ?
Oui. Contrairement à la LAMal (qui est obligatoire et sans sélection des risques), les assureurs LCA peuvent refuser une demande ou exclure certaines conditions préexistantes. C’est pourquoi il est conseillé de souscrire une complémentaire avant de développer un problème de santé.
L’arrêt de travail pour maladie est-il couvert par la LAMal ?
Non. La LAMal couvre les soins, pas la perte de salaire. La couverture des indemnités journalières en cas de maladie relève d’une assurance indemnités journalières — souvent proposée par l’employeur, parfois souscrite à titre individuel. Sans cette couverture, votre salaire peut s’arrêter après un délai légal minimal.
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Conclusion
La LAMal est un système solide, mais elle n’a jamais prétendu tout couvrir. Les soins dentaires, les lunettes, les médecines alternatives non encadrées, les traitements à l’étranger et la contraception sont les angles morts les plus courants — et souvent les plus coûteux à la longue.
La bonne stratégie n’est pas nécessairement de souscrire toutes les complémentaires du marché, mais de cibler précisément vos besoins réels : si vous n’allez jamais chez le dentiste et ne portez pas de lunettes, une complémentaire ambulatoire haut de gamme ne vous sera peut-être pas rentable. En revanche, si vous avez des enfants en orthodontie et portez des lentilles, les calculs changent rapidement.
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